「境界線パーソナリティ障害」 岡田尊司 2009年 幻冬舎新書
版を重ねている有用な本です。境界線パーソナリティ障害は「現代病」でもあります。子供たちの支援活動に役立つ内容を多く含んでいて参考になりました。ありがとうございました。 以下はこの本の引用と要約です。
■ はじめに
境界線パーソナリティ障害は、人が生きるとは何かという、根本的な問題を突きつけている。境界線が急増していることは、我々が直面している「心の危機」に向かい合うことである。
■ 境界線パーソナリティ障害とは何か
「境界性」は、精神病(統合失調症)と神経症(ノイローゼ：根底にあるのは不安や恐怖)の中間、精神病と正常の境界。現在は「感情障害」と関連づけられている。臨床の現場では、気分安定化薬などを用いた薬物療法や認知行動療法による治療が行われている。
境界線パーソナリティ障害は、単一の障害ではなく、共通した状態を呈する「症候群」。
どんな性格の人でも、境界線パーソナリティ障害になり得る。
きっかけと原因は別。原因は、長い時間をかけて用意されている。きっかけは、最後の一押しになったに過ぎない。
境界線パーソナリティ障害は、思春期から始まる感情と行動の失調状態。
■ 境界線パーソナリティ障害はこうして現れる
疾病の診断は、障害が起きるメカニズムを突き止めた上でなされるのが理想。アメリカ精神医学会の診断基準(ＤＳＭ)では、関連性の高い症状により、症候群として診断を行ってるに過ぎない。誰もが簡便かつ同一の基準で診断を行えるという有用性を持つ。
境界線パーソナリティ障害が、認知･情動･行動･対人関係･アイデンティティの多様な症状を示す。この症状が、この障害を捉えがたいものにしている。
1) 見えてられることに対する不安が強い
大切な人になるほど不安は強い。相手にしがみつこうとし、過剰な反応をする。
アンビバレント(両価)な感情を抱きやすい。相手の気にいるように振る舞うほど、反対の気持ちが募ってく。結果として両極端な行動をとる。
一定の愛着と信頼が生まれ、相手もそれを根気よく応えれば、安定した関係が維持されることも多い。変わることにない愛情が注ぎ続けられる場合、回復の道を辿っていく。
2) 対人関係が両極端で不安定である
3) めまぐるしく気分が変わる
双極性�況疹祿欧箸蓮�原因も治療も異なる。
4) 怒りや感情のブレーキが利かない
とても傷つきやすく、些細なことで腹を立てたる。親しい人に対してだけ、出現しやすい。
5) 自殺企図や自傷行為を繰り返す
6) 自己を損なう行為に耽溺する
薬物、アルコール、セックス、スリル、過食、買物依存。万引きや浪費は、愛情不足を癒す作用を持つ。
7) 絶えず空虚感を抱いている
空虚感から逃れるために刺激を求める。
8) 自分が何者であるかわからない
アイデンティティの混乱は、「何をしたいのかわからない」という形で表明される。
9) 一時的に記憶が飛んだり、精神病に似た状態になる
ストレスがかかったとき、精神の統合機能が破綻を起こしやすい。
乖離は、意識や記憶や自己同一性が破れること。「夢の中の出来事のようだった」「気がついたら〜していた」。幻覚や幻聴が聞こえることもある。統合失調症と誤診される場合もある。
■ 境界線パーソナリティ障害の複雑な心理を読み解く
境界線パーソナリティ障害では、標準的な精神分析やカウンセリングが、症状を悪化させてしまう。傾聴が、過去の負の感情を噴出させてしまう。
・枠組みの無い状況が苦手
規則や目的が明確で、それに沿って生活しているときには問題はない。受容的な状況に置かれると、かえって情緒が不安定になる。
構造がはっきりしている状態では、問題なく物事を認識し行動することができる。構造が曖昧な場合には、混乱を生じやすい。
・自己と他者の境界が曖昧になる
自分の視点と他者の視点を混同しやすい。自分が好きなものは、相手も気に入るに違いないと混同し、本人は気づかない。特に依存した関係では、相手に問題をすり替え、転嫁することがある。
自分の基準でしか、相手を見ることができない。
相手の気分に巻き込まれやすい。自分がイライラしていると、相手も気分を害しているように感じる。
・心から安心することができない
母子分離の段階でつまづいていることが多い。自分を独立した存在として確立することに不安を覚えている。
自我が未分化で他者と混同しやすい傾向は、その人の中に他者が耐えず介入し、その安全や主体性を脅かしてきたことの名残である。
・思い通りにならないと攻撃されていると思う
よくお乳が出るオッパイは「良いオッパイ」、出ないオッパイは「悪いオッパイ」。それが同じ母親の同じオッパイであることが認識できない。その場その場の要求を満たしてくれるかどうかが基準となる（部分対象関係）。
母親が一人の独立した存在で、自分の要求を常に満たしてくれるわけではないことを理解するようになる。相手の都合や気持ちも理解する（全体対象関係）。
・過去の人物の影響が断ち切れない
投影性同一視。父親に憧れを抱いていた女性は、恋人に理想の父親像を投影しやすい。父親に反発を抱えている人は、男性に対して挑戦的になったりする。
・本心とは逆の反応をする
愛情飢餓のある子どもではパラドキシカルな行動が見られる（情緒障害の行動傾向）。
・過剰に反応する
情動がうまく制御できないことが、行動や対人関係や自己同一性の不安定さにつながる。気分の変化が激しい。
・好奇心旺盛だが、飽きっぽい
刺激や変化を求める。
子供の頃、注意欠陥/多動性障害(ＡＤＨＤ)の傾向を示した人もいる。
・両極端にしか考えられない
中間がなく、両極端で二分法に陥りやすい。
自分の思い通りになる人は「良い人」、ならない人を「悪い人」と分断していく。情動制御の弱い人では、境界線パーソナリティ障害者の感情が伝染してしまう。
境界線パーソナリティ障害者の援助とは、適切な反応の仕方を学ばせること。まず良い手本を示すこと。
・正反対の感情を併せもつ
愛と憎が併存する。自分を捨てるに違いないという被害者意識が媒介することによって生じる。
両方の気持ちがあって当然なのだということを理解し、ありのままに受け止め、ありのままに口に出すことが統合を助ける。
・根底では自分を否定している
「生きていても意味がない」「誰にも愛してもらえない」。自分を大切にすることができない。
境界線パーソナリティ障害の親に共通するのは、自分たちの視点からしか相手のことを考えられず、その子の視点に立って気持ちを汲むことができないこと。
・親に対して強いわだかまりがある
求める気持ちと拒否する両価な葛藤。親から求めて貰えない。親の価値観を押しつけられる。親が立派すぎても、子供には重荷になる。
自分を愛してくれる親を心の中に取り組むことができた人は、自分を支える確かなものを持つことができる。
・委縮した自己愛を抱えている
・「本当自分」が「偽りの自分」を拒絶している
境界線パーソナリティ障害は、自己確立の障害。自分が自分になることに困難を抱えている。
・否定的な体験に脳が反応する
過去においてネガティブな体験を多くしていると、偏桃体はとりいっそう過敏に反応するようになる。
腹内側前頭前野(ふくないそくぜんとうぜんや)は、感情の調節や意思決定に関与。好ましい行動を促します。自傷行為を繰り返す人では、この領域の活動が低下しているようです。
■ 境界線パーソナリティ障害が急増している理由
・親子関係
乳幼児期の親子関係は、生涯にわたる対人関係の基盤を作る。境界線パーソナリティ障害のほとんどの人は、乳幼児期の愛情喪失体験が見出される。
子供の親離れを妨げ、子供を支配しようし、自立を妨げる場合もある。いずれにしても、１〜３歳の時期に、自立を支える愛情が与えられない。
・優等生の子供も危ない
境界線パーソナリティ障害者の育った家庭では、本人が自信を持てるように、肯定することが不足していることが多い（不認証環境）。
親の価値観に適合した「良い子」は、本当の自分を見つけるときに打撃を蒙る。自己同一性が崩壊する。
・育った環境の影響は大きい
情動の制御不全は、養育環境と結びついている。情動反応を無視したり、逆に過剰に満たしすぎたりすると、情動制御の獲得に失敗する。
境界線パーソナリティ障害の増加は、父親の権威の低下と関係がある。それは枠組みの低下をもたらす。逆に支配的な父親に反発する場合も少なくない。
・遺伝要因は弱い
環境要因が重要である。
・幼い頃の過酷な体験が要因となる
幼い頃の心的外傷経験（虐待や離別や事故）は、深い傷となる。
・社会要因
密室化した家族。かつては、多様な人々が子供たちを取り囲み、違った角度から相手になってくれた。社会経験は貧弱になった。親子関係は濃密になり、影響力は強くなり、逃げ場のないものになった。どんな親でも、偏りや欠点がある。関係が濃密になると、悪い影響の出やすくなる。
忙しくなった母親。働く女性が増え、子供との触れ合いが減っている。子供の安心感を脅かし、情動の虚弱性を生む。
アノミー(無規範)化する社会と、父親機能の不在。社会の規範が緩み、自由になるほど、空虚感が抱き、支えを見出しにくくなる。不動の価値観が失われ、確かなものとして信じるものを失っている。
過保護な環境。思い通りに操作できる快適な環境で育ち、欲求不満耐性が低下している。ネットの便利さに馴れると、すぐに欲求を満たすことが習慣になり、気が短くなる。
仕事や趣味を優先する親。親が様々な代替物で子供の要求を満たしてしまう。子供は親に手をかけて貰えない。
社会が思いやりを失い、他人に無関心な人が増え、社会全体が不認証環境となりつつある。
■ ベースにある性格によってタイプが異なる
・強迫性パーソナリティ − 妥協できない優等生
両親が支配的。努力家で完璧を求める。人に対しては緊張が強い。
自分が何を望んでいるのかわからなくなっている。順風満帆に見えただけに、自己同一性の危機は深刻なものになる。
・依存性パーソナリティ − 献身と背信を併せもつ
誰かを頼り、尽くし、利用されてしまう。相手の顔ばかり見て、相手に合わせてしまう。
人のいい献身的な性格だが、境界線パーソナリティ障害に陥ると、不安定で衝動的な傾向が強まる。
依存性パーソナリティから境界線パーソナリティ障害が発症するのは、最も頻度の高いタイプ。愛情不足な環境で育った人が多い。親が不安定だと、子供は親の機嫌をうかがうようになる。
最も幸運なのは、保護者として安定した伴侶に出会うこと。
・失調症傾向 − 繊細
幻覚が聞こえたり、錯乱したりするが、短期間で回復する。その回復の良さが精神病とは異なる。
変化の激しい環境には対応できない。特性に合った生活をすることで破綻を防ぐことができる。
・回避性パーソナリティ − 傷つくことに敏感
誉められずに育った人が多く、自分に自信が無い。過保護に育ち社会に出て自信を打ち砕かれた場合もある。
自分の気持ちに向かい合うことから逃げてしまう。やりたいことがあっても、失敗を恐れてやらない。
・自己愛性パーソナリティ − 自信過剰と劣等感
一見すると自信に満ちている。情よりも理で動く。
境界線パーソナリティ障害に陥ると、衝動的になる。甘やかされているが、愛情が奪われる体験をしている。
・演技性パーソナリティ − 性と外見にこだわる
内面の空虚感を注目を集めることで代償する。性に対するこだわりが強い。
愛されない寂しさ。外見の魅力によって関心を集めた体験。
演技性パーソナリティの出身家庭は、厳格であることが少なくない。
・反社会性パーソナリティ −スリルを求める
スリルを味わうことが快感。愛情剝奪や不認証体験によって、権威に失望した人が多い。
悪に徹することができない場合、境界線パーソナリティ障害を合併することがある。
・妄想性パーソナリティ − 愛する人も信じられない
・未分化型パーソナリティ − 低年齢に多い
・発達障害がベースにある − 症状が複雑
病像が複雑で、対処が困難。虐待やネグレクト(育児放棄)を受けて育つことが多い。
童顔だが、表情は暗く、人間不信が漂っている。
■ 境界線パーソナリティ障害を支える
境界線パーソナリティ障害は、既成の枠を脱ぎ捨てるための七転八倒である。大切なのは、本当の気持ちを話せる、ありのままの姿を見せること。
・同じスタンスで向かい続ける
変わらないペースで、変わらない距離を保ちながら、関心を注ぎ続ける。
支えようとしている人を傷つけてしまうこともある。回復は、苦しい時期を乗り越えて、向かい続けた結果である。
枝葉末節な技術や手法は重要ではない。どんなことがあっても見放さず、つきあい続ける。安心感が回復し、嵐は収まっていく。
熱くならず、すぐに結果を出そうと意気込まない。何年もかかるのだから。
・本人の主体性を重視する
その人の主体と責任はその人にある。境界線パーソナリティ障害は、主体性を侵害されて出来上がった「偽りに自分」に対する拒絶反応。自分の力で試行錯誤することが必要。
価値観の押しつけを止め、本人の選んだことに、温かい眼差しを注ぐ。
問題を起こしたとき、本人に責任をとらせることが、良い方向に変わるきっかけになる。腐りかけた片足を切り落とすような覚悟も、時には必要だ。
・目的と枠組みを明確にする
優しさだけでは、支えるための支えになってしまい、自立を妨げる。この関りを三年続けられるか、という基準で考える。
約束が守れないとき、危険なときは入院させる。それを最初からハッキリと告げておく。
枠組みを守れないことが続く場合は、関係を終結させた方がよい。そういう厳しさが変化を生む原動力となる。迷走しそうなときは、目的と枠組みを再確認する。
・穏やかで冷静な態度をとる
攻撃されても「そういう言い方はしない方がいい」「とても悲しいな」と、冷静に返す。
親(や援助者)が少し変わるだけで、子供はその何倍も変わっていく。
・先入観や憶測で決めつけない
境界線パーソナリティ障害者は、否定的な憶測をされる場合が多い。先入観で決めつけられたと感じ取った瞬間、心を閉ざしてしまう。
・心の中で拒否していないか
境界線パーソナリティ障害者の家庭では、拒否か過保護かのどちらか。親にとっては、失望させられた子。
本人を受け入れるようになると、緊張関係が改善される。援助者は、傷ついた親の気持ちを受け止めた上で、親が子供の気持ちを受け止める。親子を繋ぎなおす仲介者となる。
・中立の態度で接する
境界線パーソナリティ障害者は、相手の自分に対する感情に敏感だ。
誠実な態度と甘い態度は違う。誠実である、必要なら厳しいことも言えるということ。
境界線パーソナリティ障害者は、親しさを覚えると依存してくる。それに応じると、援助のための援助になってしまう。それは、不適応を強化してしまう。自分で対処させ、自分で責任をとらせることが基本である。
・激しい感情をどう受け止めるか
「あなたの気持ちはわかる」。その上で「それを乗り越えことも大切」と方向転換を図る。「それは〜ということなんじゃないかな」と、視点を切り替え、状況を整理していく。情動反応を制御し、冷静に対処する術を学んでいく。
最も悪いのは、説教をすることだ。
・試すような行動をとられたらどうするか
こちらの辛抱を試すような行動に対して、「何か話したいことがある？」と優しく声をかける。
・言葉に囚われずに本音を汲む
良い方向に変化する最大の原動力を生み出すものは、気持ちを汲むことである。
気持ちを汲むことが苦手な人は、言葉を額面通りにしか受け取らない傾向がある。境界線パーソナリティ障害者の親は、我が子の痛みに気づかない。
本人の思いを表現する中で、自分の気持ちを自覚し、制御しやすくなる。この作業を急いではいけない。一度に吐き出しすぎると、バランスを失うこともある。ほどよい間隔をとり、過熱を防ぐ必要がある。
・自殺企図にどう対処するか
境界線パーソナリティ障害で、最も苦慮するのは、自殺企図、自傷行為、薬物乱用、万引き、性問題などの逸脱行動。
限度を超えたときには、医療機関に入院することを予め取り決めておく。躊躇せずに入院させる。行動制限がある方が、本人も自分をコントロールしやすくなることが多い。
家族と離れることで、自分を見つめ直し、家族に責任転嫁していた問題を自分の問題として受け入れるきっかけにもなる。家族から離れ、本人と家族が面接を重ねる中で、信頼関係が築き直されることが多い。
・自傷行為を強化してはいけない
問題行動が抑えられると、関りが手薄になりやすい。
状態が悪いときには、シンプルに必要な対処をする。行動をコントロールできて初めて、密度の高い関りを増やす。
自傷行為に感情的に反応してしまうと、得られる満足を増大させ、自傷行為をしてしまう。
説得も、しばしば逆効果になる。本人の言い分を黙って聞いた上で、約束を確認し、端的に結論を告げるのが、本人を冷静にさせる。
・うまくいかないときこそ真価が問われる
失敗してしまったときも、本人こそが傷ついているのだということを心に言い聞かせて、こちらの期待を押しつけず、冷静に対処する。
バランスがとれた人というのは、幼い頃から、周りが問題が起きたときも冷静に対処して、本人の不安を取り除いてくれるという体験を積んだ人だ。
大事なことは、失敗しないことではなく、失敗したときに冷静に対処すること。
■ 境界線パーソナリティ障害を改善する
希望と自信を吹き込み、価値ある人生を生きようとする力を生み出す。
・どんな事態にも動じず、安心させる
希望を失っている状態では、まず落ち着かせる。「大丈夫だ」と大きく包む。「一緒に考えていこう」と一人でないことを伝える。
・逆転の発想を刷り込む
過去は変えられないが、未来は変えられる。「これ以上悪くなることはない」「これから、よくなろう」。心の底から伝える。
・優れている部分に焦点を当てる
繰り返し、肯定で包む。変化や成長を意識させるることが、自信回復のきっかけになる。
・本人の可能性を信じ、それを伝える
失敗を恐れ、挑戦から逃げる。本来は頑張り屋が多い。認めてもらいたい気持ちも強い。
「君ならやれる」と信じ、それを伝え続ける。「どうしてそんなことが言える？」と聞かれたら、「私はそう信じている」と答えるだけでよい。
少し努力を要することへの挑戦を励ます。「無理しなくていいよ」「よくやっているよ」「成長したね」と言葉をかける。改善すべき点を指摘しても、意欲をくじくだけである。
・聞くテクニックを磨く
［鸚鵡返し → 質問する → 要約し、確認する］。相槌を打ちながら、相手の言葉を繰り返す。質問し、要約し、確認する。違ったら説明してもらう。
事実が確認できたら、「そのときはどんな気持ちだった？」と訊ねる。「もしかして〜」と問いかけ、自分の言葉で語らせる。それの善悪の判断は行わない。自分の気持ちがわからない境界性パーソナリティー障害者にとっては、それは自己認証の機会となる。
自分の言葉や行動が「映し返される」ことで、それを第三者の目で眺めることができる（セルフモニタリング効果）。
・認証する
認証という関わり方が全てのベースにある基本姿勢であり、取り組みの鍵を握っている。
どんな悪いことや困ったことにも、良い面や学ぶべき点があると、物事を受け止める。周囲の否定的な受け止め方を修正する。
「〜ということもあるじゃないか」「それがわかっただけでも〜」。本人が気づいていないプラスの意味を見つけ出す。
・きっかけと真因を区別する
本当の問題ときっかけを混同する。目の前に生じたトラブル。絶えず問題は起きて当たり前。問題が起きたときに、どう受け止め解決するかが、本当の問題。目先の問題に右往左往している限り、改善はされない。
・悪いパターンを見つけ出す
境界線パーソナリティ障害者は、認知や感情や行動に特有の癖がある。それを自覚させ、修正していく。
どういう状況で、そうした反応を起こしたか。それをそんなふうに受け取ったか。共感した上で、「ほんとうにそうかな」と冷静な視点でもう一度振り返ってもらう。「どうしてそう受け取ったのかな？」と、心の謎解きに誘う。
記録用紙を渡して記録してもらう認知療法。物事を第三者の視点で見ることにつながる。混乱している時期には、書いた方がスムーズに進むことが多い。
境界線パーソナリティ障害者では、事実と解釈が混同される。記録を見ながら、他に受け止め方はなかっただろうか、他に対処法はなかっただろうかと問い掛け、考えを語り合う。
落ち込むときのパターンが見えてくると、行動や感情の制御が改善していくことも多い。
・囚われを解除するテクニック
見つけた悪いパターンに名前をつける。本人が冷静なときに、呼び名を考える。背後にある「中核信念」。「誰も愛してくれない」などの不適切な確信。その思い込みに対して、本当にそうなのかを検討していく。その思い込みが過去から生じていることがわかると、その呪縛力は弱くなる。
その間、反発や嫌悪の感情が強まることもある。それは、根本の改善に必要なものだ。
・過去と現在を結びつける
歩んできた過去を整理したいという欲求が高まってくる。過去の体験と現在の問題を再統合する作業を迎える。その鍵は親子関係であることが多い。
■ 境界性パーソナリティー障害からの回復
「本来の自分を取り戻したい」という本人の意志が何よりも大切。「本当の人生を歩みたい」と、本人が心から思うようになったとき、回復のプロセスは半分まで成し遂げられている。
・出発点は、一旦ご破算にすること
どん底になったとき、本人も周囲も、何もかも諦めて、全てを投げ出して、ご破算にする。この段階にたどり着かないと、なかなか回復に向かわない。周囲がまだ昔の期待を捨てきれないと、本人も否定的な考えに囚われ続けます。
重要なのは、生活の枠組みを整えること。入院や施設での生活により改善するのは、この部分にかなりを負っている。作業療法などにより、情緒の面でも安定する。行動の制御と感情の制御はつながっている。
・常識で考えるのを止める
固定観念や対面に縛られて動くとを阻まれている。本人が選んだものを祝福する。自分の幸せのために生きることが、親の悲しみも救う。
・小さな成功から変化が始まる
三日坊主でもいいと割り切って気楽に始める。自分に合わなかったら、早めに見切りをつけた方がよい。
・回復を妨げる気持ちに向かい合う
回復は、自己でやらなければならないことが増える。良くなったかと思うと、後退する。これを繰り返し、次第に自力をつける。
きっかけは、新しい目標、自己有用感、受容される体験、支え手が亡くなるなどの危機感。
・どん底の体験が逆転のきかっけになる
瀬戸際で開き直り、必死になる。
・頭で考えるより、体と手を動かす
生活のリズム(規律)を整える。一定のリズムで寝起きすると生活を一ヶ月も続ければ、元気になる。
毎日の日課を決めて、それを見えるところに貼り、一つ一つ実行していく。結果を記録する。出来ることが増えていけばいい。
仕事に挑戦する前に、デイケアや職業訓練施設を利用する。
交友は支えともなるが、悩みの種にもなる。距離をおいた関係を維持する。
・書くことと対話することの効能
文章を書いたり、やりとりしたりすることは、感情のコントロールになる。メールやチャットも、信頼できる人と、程よい距離を保って行えば支えとなる。
・気持ちをコントロールする
程度が強い場合は、薬物療法を用いる。
軽度の場合は、生活習慣を整え、安心できる環境で過ごすことにより改善される。
親子関係が落ち着いていない場合、手紙や電話で、距離を置いたつき合に留め、たまに顔を合わせる程度にした方が良い場合もある。
・フラッシュバックをどう扱うのか
心的外傷後ストレス障害(ＰＴＳＤ)は、安定化した上で、過去の出来事に向かい合う治療を行う。
・パニックをコントロールする
地面に足を踏ん張り、壁や手摺や椅子にしっかりと触れ、ゆっくり腹式呼吸をしながら、外にあるものを見て、外に意識を集中する。耳元で指示して、外界に意識を向かわせる。
ゆっくり腹式呼吸をしながら、息を吐くことに意識を集中する。
・自分を統合する
人生を振り返り、「物語」として統合する。人生の意味を取り戻し、再統合を成し遂げる。
過去に向き合う作業は、パンドラの筺を開けるようなもの。生活が安定している必要がある。
・良い自分、悪い自分、そして本来の自分
親が期待した「良い子」を葬り去り、自分の手で自分を作り直す。
・怒りが感謝に変わる
刺激よりも、日常を大切にする。地味なことに地道な努力をする。
・本物の自己同一性
アイデンティティを獲得する。
■ おわりに
境界性パーソナリティー障害は、自己を確立するための「生みの苦しみ」。
今ある姿を、ありのまま受け止める。主体性の尊重と、愛情を注ぐこと。二つを同時におこなっていかなければならない。
