放送大学 「認知行動療法」
放送大学の「認知行動療法」を視聴した。学生時代に精神病院のボランティアで森田療法を学び、実践したのでもともと関心は高かったのだが、学習困難児の学習支援をしているので必要でもあるので、勉強したんです。心理臨床として最も「科学的」な手法。「誰でもある程度はできる」のも良いのだが、「人間と向き合う」深みは … なんてことを言っちゃいけないんだよね。 以下は、講義内容の概要です。
■ 認知行動療法
行動主義 〜 条件付け
｜
認知 ← 精神分析
↓
認知行動療法 ： マインドフルネス認知療法など
■ 問題理解
認知
環境 ⇔ 行動 −｜− 情動
生理
１）学習する 問題行動を含めて
２）総合/統合 問題は悪循環の中で起きる
３）現実の問題である
悪循環に気づいて改善する。
■ 介入の原則
・生活の中で行動の改善を図る
本人の動機づけが重要
・仮説-検証（妥当性）
・実証に基づく介入
情報収集(アセスメント)を行い、クライアントとセラピストの信頼関係の下で、本人に説明し、課題(宿題)を出して、認知と行動を変容させる
■ 依存症
治療は半年が１クールで、治療期間は２年が目安
依存の機序
快感が伴う行動(ドーパミン)→行動を覚える→(衝動の喚起により)脳が命じる
治療
行動記録をつけセルフモニタリングをする
行動の引金を確認し、どうやったら止められるかを一緒に考える
問題行動が起きなかったそのブレーキは何だったのかからヒントを得る
問題行動を回避するために「自分にどんな言葉をかけるか」かを考える
問題行動のコストを高くするものは何かを考える
→代替行動と回避行動を特定(仮説)し実践(検証)する
科学の根拠のある治療を行う
■ 心理アセスメントとケースフォーミュレーション
クライエントの主訴
何を困っているのか、何が問題なのか
↓
心理アセスメント（情報収集分析）
様々な観点から情報を収集し、介入方針を決定する
↓
ケースフォーミュレーション（仮説=療法検討）
問題の成り立ちを考える
↓
仮説をクライエントに提示し、相互に検討し、合意し、介入する
原因は理解できない。問題が維持されている要因を見当する。
仮説の合意過程で、クライエントとの共通理解を形成する
環境 −−−→ 認知
↑−−行動 −｜− 情動
生理
仮説の設定
１）ターゲット問題を特定する
２）問題を維持している悪循環を識別する
３）仮説の妥当性を検討する
介入する
４）仮説に基づいて介入効果を評価する
ターゲットの決定
具体行動をターゲットとする
本人が変えようと望むものを優先する
変化を観察し易い行動を優先する
変化が起き易い行動を優先する
機能分析
問題行動の形成［刺激-反応-結果］の悪循環をまとめる
・問題を引き起こした刺激
・刺激に対する反応
・反応から引き起こされる結果
問題の全体把握
［刺激→認知(考え方)→行動・生理・情動］の全体認識
素因：体質や家庭 → 認知傾向/考え方(信念)
発生要因：端緒となるトラブルなど
発展要因：親や仲間などの環境 〜 問題が発展する要因
認知モデル
自発する考え方←思い込み/先入観/認知の偏り←育ち
■ 心理教育・セルフモニタリング・行動活性化療法
・心理教育
自分の病気を知る/療法を説明する/仮説や方針について話し合う
・セルフ・モニタリング
（２時間単位で）生活[行動と気分]を記録する
→行動と気分に関する具体の気づき
悪循環の端緒や良循環を生み出す行動
・行動活性化法 〜 生活に変化をもたらす
プラスの行動に取組む〜予定して実践し振り返る
成功をとりあげ、うまくいく方法をみつける
活動を妨げている物事への対処を事前に考える
悪循環に陥るのを減らす回避行動≒代替行動を見つける
難しい場合は、スモール・ステップに分解する
■ 曝露療法(エクスポージャー)
［トリガー→不安(強迫)→(問題/回避)行為］の連鎖を、馴化(じゅんか)によって消去する療法。回避行動には、引きこもり型(受動的)と、儀式実行型(積極的)があります。
慣れによって、無意味と思っても止められない問題行動へのつながりを弱めます。虐待になりかねないので、本人の理解と合意が不可欠です。
トリガーに曝露された状態に放置し、強迫が鎮静するのを待ちます。不安を回避するための行動をしないように、歌などを歌うなども有効です。
エクスポージャーは、少しづつ持続して行うものと、集中しいて行うものがある。持続エクスポージャーでは、１回30分以内、15回以内、３ヶ月以内とする。
・手順
提示：バーチャル・ロールプレイ 〜 イメージ想起
↓ リラクゼーションなどの緩和措置をとる
実施：クライエント主体で セラピストが宿題を出すこともある
・トラウマ記憶への介入
ＰＴＳＤ(外傷後ストレス障害位) フラッシュバックなど
想起による持続エクスポージャー
辛さの自己評価により治療の進捗を測る
「過去の記憶」として処理する
・習癖への介入
チック症 / 抜毛症 / 自傷(リストカットなど)
抜毛症 〜 退屈な時間に刺激を楽しむ
手を上げさせない：手を挟む/何かを持つ
毛を触って「ムズムズ」して我慢する → 肩の力を抜く/深く息を吐く
■ 認知変容技法
鬱病などの「気分」の問題の場合は、考え方を変える
急性期では薬物療法や休養を優先。落ち着いてきたら認知行動療法を適用する。
・物事の捉え方（認知）
自分について、環境について、将来について
／気分＼
出来事 → 認知 ＋ 行動
＼身体／
推論の誤りをもたらす自動思考(スキーマ)
破局視 / 全か無か / 過度の一般化
例）自分は嫌われている
自動思考の把握：面接 / モニタリング（記録法も）/ 質問
・認知再構成（リワーク） 鬱病の場合
認知の誤りが起こる状況の把握
自動思考の根拠 それが正しい根拠 / それは間違っている根拠
間違いの根拠〜他人が同じような立場だったらどう声を掛けるか
妥当な思考を検討する
ポジティブ・シンキングが目的ではない
妥当な第三者の考え方を身につける
集団で行うことも効果がある
職場復帰などのでは、コミュケーション・スキルのリハビリテーションも行う
■ 認知行動療法のプロセス
・導入
守秘義務の説明
進め方の説明
・見立て
アセスメント
症状を「描写できるよう」に情報を多方面から得る
本人の主訴/困っていることを中心に聴取する
問題が起こったとき、何を感じたのかを知る
ケースフォーミュレーション
問題維持メカニズムについて仮説を立て共有する
分かり易く図示する
本人の「良さ(特徴)」も盛り込む
例）鬱病から抜け出す行動レパートリーを示して話し合う
治療へのモチベーションが持てる
・介入
作業仮説と目標設定
技法の説明･試行･検証
面接
前回からの経緯のおおまかな様子を聴く
症状の確認
アジェンダ(次第)の設定
ホームワークの振り返り
セッションの主要部(本日のテーマ)の実行
新しいホームワークを課す
クライエントによる振り返り
・終結
再発防止
セルフカウンセリングができるようなサポート
■ サービスギャップを超える
生きづらさは、個人の問題でもあり、社会の問題でもある。
利用者と支援サービスが適切につながらない。
医療への不信 … 薬漬け/低い技能
社会の偏見
クライエント自身の抵抗感
費用負担の重さ
サービスへのアクセスが不明
蓄積されたエビデンスと標準化された手順をＩＣＴを利用して、セルフケアが可能なアプリを作成する。
例：Awarefy 〜 https://www.awarefy.com/app ＊例はＷＥＢ検索による
